Deklaracja uczestnictwa w konsultacjach
w okresie pandemii COVID-19 w Szkole Podstawowej w Malinówce
Deklaruję uczestnictwo............................................................................................. Klasa ....................
(imię i nazwisko ucznia)
w dniu ................................. z przedmiotu ………………………………………………………………......................
I. Dane rodziców/opiekunów ucznia
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ...........................................................................................................
TELEFON DO SZYBKIEJ KOMUNIKACJI:
Matka ucznia: tel. ....................................................... Ojciec ucznia: tel. ………………………………
II. Oświadczenie o stanie zdrowia ucznia
Oświadczamy, że nasze dziecko jest zdrowe, nie ma objawów żadnej choroby.
Ponadto nie miało świadomego kontaktu:
a) z osobą chorą na COVID-19
b) z osobą będącą w izolacji
c) z osobą przebywającą na kwarantannie.
III. Oświadczenie o pobycie ucznia w szkole
Oświadczam, że uczeń/uczennica przebywa w szkole działającej w czasie stanu pandemii COVID-19: i jestem świadomy/świadoma* istnienia licznych czynników ryzyka grożących zarażeniem się COVID 19 i w przypadku zachorowania nie będę wnosił skarg i zażaleń.
IV. Oświadczam, że jestem świadoma/my obostrzeń wynikających z reżimu sanitarnego panującego podczas sprawowania opieki w szkole.
V. Wyrażamy zgodę na pomiar temperatury u ucznia/uczennicy.
VI. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego1.
Malinówka, dnia ...................... .................................... …………………………
podpis matki podpis ojca
…………………… ……………………….
miejscowość, data pieczęć i podpis dyrektora
1.Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1600 zezm.) ma następujące brzmienie: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”.